Visste du at vår evne til å produsere insulin kan begynne å svekkes opptil 12 år før diabetes type 2 blir diagnostisert?1 Lenge før mange av oss blir klar over det, eller merker tydelige symptomer, har endringer allerede startet i kroppen. Diabetes er ikke en alt-eller-ingenting sykdom, men en jevn og gradvis forverring. Hastigheten på forverringen avhenger forutsigbart av vår livsstil. Hvor langt har du kommet?
Hvorfor diabetesklokken er relevant - selv for ikkediabetikere
Veien til diabetes kan sammenlignes med en tikkende klokke, en nedtelling. Insulinresistens bygger seg opp, og betacellene i bukspyttkjertelen, som er ansvarlige for å produsere insulinet vi trenger for å regulere blodsukkeret, begynner å miste sin funksjon. For noen går dette sakte, for andre raskere, avhengig av våre genetiske forutsetninger og vår livsstil. Alvorlighetsgraden av risikofaktorene våre som inaktivitet, dårlig kosthold og overvekt fremskynder disse negative endringene.2 Den onde sirkelen med insulinresistens og tap av funksjon i de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen bestemmer hastigheten på nedtellingen. Først teller det ned til diagnosen diabetes, deretter til mer avanserte stadier av diabetes. Ved enden av denne nedtellingen venter en avansert type av diabetes type 2, med alvorlige komplikasjoner som nyresvikt, øyeskader, økt risiko for hjertesykdom og for tidlig død. Så denne klokken, denne nedtellingen, er relevant for alle. Selv om denne informasjonen primært er rettet mot de som allerede har fått diagnosen diabetes, er den likevel relevant for mange andre. For det første starter, som nevnt, sykdomsprosessen lenge før man får diagnosen diabetes type 2.1 Derfor er det en gruppe mennesker med økende metabolske utfordringer som vil finne denne informasjonen nyttig. De vil ønske å bremse ned eller stoppe nedtellingen ideelt sett, slik at de aldri får sykdommen. For det andre viser forskning at det er et betydelig antall mennesker i Norge som har diabetes uten å vite det.3 Og for de med diabetes er det enda mer presserende å bremse utviklingen før de kommer i faresonen i de mer avanserte stadiene av diabetes.
Men det er ikke bare mørke skyer i horisonten. Medisiner og medisinske behandlinger har blitt forbedret over tid, og dette vil forhåpentligvis fortsette slik. Det samme gjelder vår forståelse av hvordan vi kan håndtere sykdommen med ulike livsstilsfaktorer. Som vi skal se, har vi faktisk muligheten til å bremse diabetesklokken, og i noen tilfeller til og med reversere noen av effektene.
I dag er hovedfokuset på å belyse utviklingen og komplikasjonene med diabetes type 2. Hva er sannsynlig progresjon etter hvert som sykdommen utvikler seg? Noen aspekter kan virke skremmende, men denne frykten kan brukes konstruktivt. Frykt som er basert på reell fare, kan nemlig motivere oss til å ta grep for å unngå faren! Kanskje det derfor er bedre å være informert og engstelig enn lykkelig uvitende?
Vær oppmerksom på at vi i hovedsak vil konsentrere oss om symptomene og komplikasjonene ved diabetes type 2. I et senere program vil vi gå dypere inn på hva diabetes egentlig er og årsakene bak. For øyeblikket holder det å forstå at diabetes er en metabolsk forstyrrelse hvor insulinresistens øker behovet for insulin fra de produserende cellene i bukspyttkjertelen, som etter hvert kan bli «slitne» og miste funksjonen.1 Insulinresistens fører altså til en stadig dårligere evne til å produsere eget insulin, noe som forklarer hvorfor diabetikere hadde en så mye lavere forventet levetid før insulin ble oppdaget og tatt i bruk medisinsk. Hovedkjernen i diabetes er insulinresistens og tap av insulinproduksjon, men dette medfører også en rekke andre komplikasjoner.
Stadiene av diabetes
Diabetes kan deles inn i forskjellige stadier. Det starter med utvikling av insulinresistens hos de som er i fasen med å utvikle diabetes, såkalte prediabetikere. Hos denne gruppen er symptomene milde og ofte ubemerket. Deretter kommer en gradvis økning i insulinresistensen, som fører til høyere blodsukkernivåer. Når disse nivåene overstiger en viss grense, klassifiseres personen som en diabetiker. Det er ikke noe særlig spesielt med skillet mellom personer med forstadier til diabetes og de som allerede har diabetes; det er bare nødvendig å sette en grense et sted. Symptomer og komplikasjoner tiltar etter hvert som sykdommen utvikler seg og forverres. Typiske symptomer på diabetes er økt tørste og hyppig vannlating, tåkesyn, økt sultfølelse, nummenhet og prikking i hender eller føtter, og sår som trenger lang tid for å heles.
I mer avanserte stadier av diabetes ser man alvorlige skader relatert til blodårene.4 Blodårene i øynene kan bli hovne og lekke, noe som kan føre til synsforandringer, synstap og i verste fall blindhet. Skader på de små blodårene rundt nervene kan føre til nerveskader som resulterer i prikking, nummenhet eller smerte, oftest i hender og føtter. Åreforkalkning, hvor plakkdannelser fører til hjerteinfarkt og hjerneslag, er også vanlig. Nyreskader er også svært vanlige. I noen tilfeller snakker man om et endestadium av diabetes. Dette oppstår etter mange år med dårlig kontrollert diabetes. Her ser vi total svikt av nyrefunksjonen, som krever dialyse eller nyretransplantasjon, blindhet og amputasjoner. Selv om det i dag ikke er vanlig å dø direkte av diabetes, kan dårlig kontrollert diabetes føre til en for tidlig død, hovedsakelig gjennom hjerte- og karsykdommer.5,6
Hvor vanlig er det med alvorlige komplikasjoner?
Så vi ser at det finnes mange alvorlige komplikasjoner assosiert med diabetes, men hvor vanlige er de egentlig? La oss se på noen fakta for å konkretisere disse risikoene litt mer. Nesten én av tre personer i USA som har diabetes lider av nyresykdom.7 I Europa og USA er alvorlig synstap 2-3 ganger vanligere blant diabetikere enn hos andre.8 Verdens helseorganisasjon oppgir at over 77 % av mennesker med diabetes type 2 som lever med sykdommen i mer enn 20 år pådrar seg øyeskader fra diabetisk retinopati.9 De påpeker imidlertid at dette tallet kunne vært mye lavere dersom alle diabetikere fikk regelmessig oppfølging og riktig behandling.
Risikoen for amputasjon er heldigvis redusert takket være bedre medisinsk behandling, men den er fortsatt omtrent 6 ganger høyere for diabetikere enn for andre.10 Den absolutte risikoen for amputasjon er relativt lav; globalt sett må omtrent 1 av 1000 diabetikere gjennomgå en amputasjon.11 Så, hva tenker du? Var dette verre eller bedre enn du hadde trodd? Selv om det er alvorlig, tenker jeg at det ikke er katastrofalt. Men dessverre, det verste gjenstår.
Diabetes forkorter livet
Jeg mener at den virkelige faren og ødeleggelseskraften ved diabetes blir mest tydelig i tallene for forventet levealder. Vi har forstått at hjerte- og karsykdommer er den desidert største dødsårsaken blant diabetikere, men hvor mye kortere lever de egentlig?5,6 En studie fra 2023 med et enormt datasett på over 1,5 millioner mennesker fra 19 høyinntektsland viser at hvis du bor i Europa og får diagnosen diabetes type 2 når du er 30 år, kan du forvente at livet ditt blir 13 år kortere.12 Det er betydelig! Og du kan forvente å miste 9 år hvis du blir diagnostisert ved 40 års alder, og 5 år hvis diagnosen kommer ved 50 års alderen.
Viktigheten av å bremse diabetesklokken
Det som er viktig å merke seg her er hvor skadelig det er å få diabetes tidlig i livet. Dette kan antakelig forklares med at en diagnose som settes tidlig i livet vil øke risikoen på to forskjellige måter. Å utvikle diabetes kan sammenlignes med en nedtelling; hvis nedtellingen går raskere, det vil si at man går fra å være ikke-diabetiker til prediabetiker til diabetiker i løpet av kort tid, vil de sannsynligvis også oppleve en raskere sykdomsprogresjon etter at diagnosen settes. Deres raskere "diabetesklokker" viser seg både i raskere utvikling av diabetesen og i raskere progresjon etter satt diagnose.
Dette kan skyldes en kombinasjon av genetiske faktorer og livsstilsfaktorer. Studier har antydet at de som utvikler diabetes type 2 tidligere har høyere BMI, høyere blodtrykk, høyere kolesterol og raskere forverring av kontrollen på blodsukkeret.12 I tillegg til raskere progresjon, er en annen grunn til at dette er så farlig rett og slett at hvis du utvikler diabetes i en yngre alder, vil du være utsatt for farene ved diabetes over et lengre tidsrom. En lengre eksponering for risikofaktorer fører til flere komplikasjoner. Hvert år kan sammenlignes med å kaste en terning; selv om sjansen for å lande på en side med komplikasjoner er konstant hvert år, øker sannsynligheten for å få et dårlig utfall dess flere år du kaster terningen. Derfor, gitt alvorlighetsgraden av tidlig utvikling av diabetes, er det viktig å gjøre det vi kan for å utsette og bremse progresjonen så mye som mulig.
Hvordan kan vi avlese “tiden” på diabetesklokken?
Og det er mulig å bremse "diabetesklokken" og sykdomsprogresjonen ved diabetes. Noen forhold kan til og med reverseres, selv om realiteten for de fleste diabetikere er en jevn og tilsynelatende uunngåelig forverring. Hemoglobin A1c-testen måler hvor mye blodsukker som er festet til de røde blodcellene dine og måles ofte som en prosentandel. En høyere prosentandel av de røde blodcellene med festet blodsukker indikerer høyere blodsukkerkonsentrasjoner. Denne testen er et godt mål på den gjennomsnittlige blodsukkerkonsentrasjonen personen har hatt de siste månedene. Verdier under 5,7 % anses som sunne, mellom 5,7 og 6,4 % regnes som prediabetiske, og verdier over 6,4 % indikerer diabetes.13 Testen kan derfor representere overgangen fra å være frisk til å bli en diabetiker, men også forverringen og alvorlighetsgraden av diabetes.
Den amerikanske diabetesforeningen gjør oss oppmerksom på data som viser at for de fleste diabetikere øker glykert hemoglobin med 1 % annet hvert år til tross for behandling og medisinering.1 Det vanlige ved jevn forverring vises også i deprimerende statistikk angående diabetesmedisiner. Omtrent en fjerdedel til halvparten av alle personer som starter på en diabetesmedisin, må legge til flere medisiner etter bare 5 år. Med dette ser vi at den vanlige situasjonen er forverring av blodsukkerverdiene til tross for økende medisinering.
Så, hvordan kan det hevdes at det er mulig å bremse ned, stoppe opp, eller til og med reversere diabetesklokken, når det virker som det normale løpet er at tilstanden forverres, til tross for at pasientene får stadig flere medikamenter? Vi skal ta en nærmere titt på flere detaljer om noen tidligere nevnte data, samt noen nye eksempler, for å vise at det, selv om det er vanskelig, fortsatt er mulig.
Blodsukkerkontroll påvirker diabetesklokken
For det første finnes det rikelig med data som viser en klar og ofte proporsjonal sammenheng mellom indikatorer som glykert hemoglobin og ulike helseutfall. Data fra Verdens helseorganisasjon om øyeskader og blindhet blant diabetikere indikerer at det er en økende, direkte lineær sammenheng mellom nivået av glykert hemoglobin og risikoen for øyeskader.9 Det betyr at for hver økning eller reduksjon i denne indikatoren for blodsukkerkontroll, finnes det en tilsvarende økning eller reduksjon i risiko.
Det samme mønsteret kan observeres i data om levealder i forhold til når man får diagnosen diabetes.12 Selv om det er uheldig å få diabetes tidlig i livet, viser en dypere analyse av dataene at de som lykkes med å holde blodsukkernivået lavt har en bedre prognose. Faktisk viser rapporten fra den amerikanske diabetesforeningen, som nevner den tilsynelatende uunngåelige økningen i glykert hemoglobin til tross for økende medisinbruk, at hver prosent med reduksjon i glykert hemoglobin fører til en reduksjon på 21 % i diabetesrelaterte dødsfall, samt færre ikke-dødelige komplikasjoner som slag, infarkt, amputasjoner og øyeskader.1
Selv diabetikere kan forbedre blodsukkeret
Alt dette understreker en tydelig sammenheng mellom blodsukkerkontroll og sykdommens alvorlighetsgrad. Men, er det virkelig mulig å forbedre blodsukkeret etter å ha fått diagnosen diabetes type 2? Diagrammet du ser inneholder data fra flere studier.14 Diagrammet er delt inn i en øvre og en nedre del. De forskjellig fargede linjene i diagrammets øvre del viser vektreduksjon over tid, mens de stiplede linjene i den nedre delen viser nivået av glykert hemoglobin. De blå linjene representerer gjennomsnittet for gruppen som ble randomisert til vanlig medisinsk oppfølging pluss tre gruppesesjoner med opplæring per år i fire år. De sorte linjene står for gruppen som fikk intensiv livsstilsintervensjon med mer veiledning, bruk av måltidserstatninger i startfasen, osv. De grønne linjene viser resultater fra en annen studie som fikk gruppebasert livsstilsintervensjon. De rødlilla linjene kommer fra samme studie som de grønne, men representerer en gruppe som fikk personlig veiledning fra registrerte ernæringsfysiologer.
Disse linjene viser tydelig at det definitivt er mulig å oppnå både vekttap og bedre blodsukkerkontroll for personer med diabetes. Alle linjene, unntatt de blå som representerer kontrollgruppen som fortsatte som før med kun litt veiledning, viser tydelige forbedringer. Som du kan se, er de rødaktige og grønne linjene kortere, fordi disse pasientene kun ble fulgt i et halvt år. De blå og svarte linjene er lengre, noe som viser at oppfølgingen av deltakerne fortsatte selv etter at de mer intensive tiltakene opphørte.
Dessverre begynner den svarte linjen å stige igjen, noe som viser at selv om det er mulig å gå ned i vekt og forbedre blodsukkernivået, er det definitivt vanskelig å opprettholde dette over tid, spesielt når man mottar mindre og mindre ekstern støtte. Jeg ønsker ikke å gi inntrykk av eller prøve å fortelle deg at dette er enkelt. Det er best å se situasjonen som den er; den er vanskelig, men gjennomførbar.
Diabetes i seg selv kan til og med være reversibel, i det minste for noen
Dataene fra dette nye diagrammet forsterker konklusjonen om at vi faktisk har muligheten til ikke bare å bremse og stoppe diabetesklokken, men også i noen tilfeller å snu den. Dette kommer fra en studie fra 2018 på type 2-diabetikere som ble satt på en vekttapsdiett.15 Høyden på de ulike søylene representerer andelen som oppnådde remisjon fra diabetes, gitt et visst vekttap. Den første søylen, som knapt er synlig, viser at de i studien som ikke gikk ned i vekt i det hele tatt også hadde null prosent sjanse for remisjon. Den gradvise økningen i søylenes høyde viser at med økende vekttap, økte også remisjonsratene. Blant gruppen som gikk ned 15 kg eller mer, oppnådde hele 86 % remisjon fra diabetes.
Hva menes så med remisjon? Det betyr at deres glykerte hemoglobin sank til samme nivå som hos ikke-diabetikere, og det uten bruk av medisiner. Så, nesten 90 % av de som gikk ned 15 kg eller mer, reverserte faktisk sin diabetesdiagnose; hadde de gått til en lege, ville de blitt erklært som ikke-diabetikere.
Det er viktig å merke seg at deltakerne i studien hadde hatt diabetes i 6 år eller mindre, noe som er vesentlig siden det blir vanskeligere å gjenopprette funksjonen i bukspyttkjertelens betaceller jo lengre man har hatt diabetes. Dermed er varigheten av diabetes også svært viktig for muligheten for remisjon.
Er vekttap det eneste som er viktig?
Viser dette klart og tydelig at kun vekttap er avgjørende? Dietten de fulgte for å gå ned i vekt var en bestemt diett bestående av shakes og supper, slik at alle spiste det samme. I tillegg ble de instruert om å ikke endre treningsvanene sine. Dette er både en styrke og en svakhet ved studien. Det er positivt fordi man kan isolere effekten av vekttap fra andre faktorer, ettersom alle spiste og trente likt. Samtidig betyr det at denne studien ikke kan fastslå om ulike dietter kunne ha oppnådd forbedringer selv uten vekttap. Den kan kun konstatere at denne spesifikke dietten med shakes og supper ikke kunne føre til remisjon uten vekttap.
Alle forbedringer betyr noe, ikke bare full remisjon
Hva med de som har hatt diabetes type 2 over lengre tid, eller de med diabetes type 1? Selv om det kanskje ikke er mulig for disse å oppnå samme type remisjon, kan de likevel gjøre mye for å bremse eller stoppe sykdomsprogresjonen. De kan forbedre sin metabolske helse og funksjon gjennom vekttap og trening. De kan også arbeide med å redusere andre viktige risikofaktorer som blodtrykk og LDL-kolesterol. Husk at flertallet av diabetikere faktisk dør av hjerte- og karsykdommer, så disse risikofaktorene er minst like viktige som blodsukkeret.5,6
Det finnes vitenskapelige modeller som bruker disse ulike risikofaktorene for å forutsi forventet levealder, og de viser at en 55 år gammel diabetiker med et glykert hemoglobin på 6 %, et systolisk blodtrykk på 120 og et forhold mellom totalt kolesterol og HDL-kolesterol på 4 kan forvente å leve omtrent 7 år lenger enn en med et glykert hemoglobin på 10 %, et systolisk blodtrykk på 180 og et forhold mellom totalt kolesterol og HDL-kolesterol på 8.16
En historie som gir håp
Selv om prognosen for diabetes kan virke dyster, er vår erfaring med våre diabetiske gjester her på Fredheim at diabetikere kan oppleve både raske og betydelige forbedringer med en riktig livsstil. Vi avslutter med en oppmuntrende og styrkende historie om en australsk mann.17 Denne historien er litt spesiell siden den faktisk ble dokumentert i en vitenskapelig kasusrapport, noe som gir den mer troverdighet enn tilfeldige historier på internett.
I april 2012, i en alder av 45 år, oppdaget denne navnløse forretningsmannen at han hadde diabetes type 2 med et glykert hemoglobin på 9,7 %. Han hadde et sterkt ønske om å bli frisk og begynte umiddelbart å søke etter all mulig informasjon som kunne hjelpe ham - informasjon om kosthold, trening, medisiner og alternative behandlingsmetoder. Han målte blodsukkeret sitt 3-5 ganger daglig, og flere ganger etter hvert måltid for å se effekten av det han spiste. Han identifiserte elementer i kostholdet som var til hjelp og brukte dette til gradvis å forbedre måltidene sine. For eksempel var søtpoteter, bokhvete og visse krydder til hjelp, mens sukker, poteter og hvete forverret blodsukkeret. Inspirert av dette, opprettet han en database med ingredienser som hadde positive, nøytrale og negative effekter. Han trente også 30-60 minutter hver dag. Etter bare 4 uker sluttet han med medisinene, 3 måneder etter diagnosen var HbA1c-nivået hans 6,4 %, og etter 10 måneder var det 5,9 %. Hver enkelt kostholdsendring han gjorde hadde sannsynligvis relativt liten effekt, men sammen hadde de en stor effekt. Den viktigste lærdommen fra denne historien er ikke nødvendigvis detaljene i hva han gjorde, men erkjennelsen av hva vi kan oppnå når vi virkelig legger all vår innsats i det. Vi har mye makt i egne hender.
Oppsummering
Hvis diabetikere ikke gjør noe, kan de forvente en gradvis og forutsigbar forverring av sykdommen. Sykdomsprogresjonen er ganske rask og fortsetter for de fleste, selv med medisinering, ofte med behov for stadig mer medisinering over tid. Dette understreker behovet for å bruke livsstilsendringer for å bremse, stoppe eller til og med forsøke å reversere denne utviklingen av diabetes. Tidlig i forløpet av diabetes type 2 har det vist seg at det faktisk er mulig å reversere sykdommen og oppnå blodsukkernivåer som hos ikke-diabetikere, selv uten medisiner. Men uansett hvor lenge du har hatt diabetes, er det alltid mange tiltak du kan gjøre for å forbedre ulike risikofaktorer.
Hvis du er diabetiker eller står i fare for å utvikle diabetes, håper jeg at jeg har klart å skremme deg nok til å ta sykdommen på alvor uten å miste motet, og samtidig motivere deg nok til å se at du har mye makt i dine egne hender. Det var alt for i dag, lykke til og takk for at du fulgte med.
Anbefalt videre lesning
Vi kan også anbefale disse bloggene for videre lesning!
-
Blogg: Kan sollysets mange helsefordeler tas i form av en pille?
-
Blogg: Hvilken type trening har best effekt for vektreduksjon?
-
Blogg: Høyt kolesterol - En uskyldig tilskuer til dårlig helse?
Referanser
1. Fonseca VA. Defining and characterizing the progression of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32 Suppl 2:S151–6. Available at: http://dx.doi.org/10.2337/dc09-S301.
2. Kolb H, Martin S. Environmental/lifestyle factors in the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes. BMC Med 2017;15:131. Available at: http://dx.doi.org/10.1186/s12916-017-0901-x.
3. Solli O, Jenssen T, Kristiansen IS. Diabetes: cost of illness in Norway. BMC Endocr Disord 2010;10:15. Available at: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6823-10-15.
4. Rask-Madsen C, King GL. Vascular complications of diabetes: mechanisms of injury and protective factors. Cell Metab 2013;17:20–33. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2012.11.012.
5. Leal J, Gray AM, Clarke PM. Development of life-expectancy tables for people with type 2 diabetes. Eur Heart J 2009;30:834–839. Available at: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn567.
6. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med 2011;364:829–841. Available at: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1008862.
7. for Disease Control C, Prevention, Others. Chronic kidney disease in the United States, 2019. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention 2019;3. Available at: https://fluoridealert.org/studytracker/38332/.
8. de Fine Olivarius N, Siersma V, Almind GJ, Nielsen NV. Prevalence and progression of visual impairment in patients newly diagnosed with clinical type 2 diabetes: a 6-year follow up study. BMC Public Health 2011;11:80. Available at: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-11-80.
9. World Health Organization. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: Report of a WHO Consultation in Geneva, Switzerland, 9-11 November 2005. World Health Organization; 2006. Available at: https://play.google.com/store/books/details?id=zfFoDTrVY_EC.
10. Ahmad N, Thomas GN, Gill P, Torella F. The prevalence of major lower limb amputation in the diabetic and non-diabetic population of England 2003-2013. Diab Vasc Dis Res 2016;13:348–353. Available at: http://dx.doi.org/10.1177/1479164116651390.
11. Ezzatvar Y, García-Hermoso A. Global estimates of diabetes-related amputations incidence in 2010-2020: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2023;195:110194. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2022.110194.
12. Emerging Risk Factors Collaboration. Life expectancy associated with different ages at diagnosis of type 2 diabetes in high-income countries: 23 million person-years of observation. Lancet Diabetes Endocrinol 2023;11:731–742. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00223-1.
13. Eyth E, Naik R. Hemoglobin A1C. StatPearls Publishing; 2023. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549816/ .
14. Salvia MG. The Look AHEAD Trial: Translating Lessons Learned Into Clinical Practice and Further Study. Diabetes Spectr 2017;30:166–170. Available at: http://dx.doi.org/10.2337/ds17-0016.
15. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541–551. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
16. Barhak J. The Reference Model predicts life expectancy for diabetics. 2017. Available at: http://modsimworld.org/papers/2017/The_Reference_Model_Predicts_Life_Expectancy_for_Diabetics.pdf.
17. Liebhauser M, Ofner M, Mittermayer F. Successful Management of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention: A Case Report. Int J Vitam Nutr Res 2014;84:133–139. Available at: http://dx.doi.org/10.1024/0300-9831/a000200.